排便障碍引起的腹胀、腹痛、痔疮、便血等情况是影响脊髓损伤患者日常生活的大问题。如何预防和处理这些并发症是脊髓损伤患者特别关注的事情。本期针对读者这方面的需求，邀请中国康复研究中心北京博爱医院主任医师刘根林、周红俊两位脊髓损伤康复方面的专家结合实际案例为大家答疑解惑。
文_刘根林 周红俊
案例
“我的丈夫是6年前车祸导致的颈5脊髓损伤，今年48岁，曾经在三甲医院住院进行康复治疗。我丈夫现在最大的困扰是大小便，尤其是大便问题。伤后第一年他使用开塞露后大便可排出，后来开塞露使用量越来越多，排便等待时间越来越长；最近半年多来，白天反复有严重的腹胀、腹痛，腹部CT检查提示结肠胀气，每天晚上需要灌肠后腹胀、腹痛才能缓解，第二天早上四五点又开始出现腹胀、腹痛，早餐后会突然加重，靠吃强效止痛药才能稍微减轻，最近灌肠后有时还会出现便血，另外每天灌肠会不会损伤肛门，这些情况该怎么办？”
脊髓损伤对身体的伤害主要表现为肢体瘫痪和大小便失禁。下肢瘫痪导致的移动困难，目前已经有很多康复方法，如使用手动轮椅或电动轮椅作为代步工具；大小便失禁的康复方法相对较少。在大多数情况下，排尿障碍可以采取间歇导尿或留置尿管的方法来解决，但对于排便障碍，很多医疗机构重视不够，也缺乏相关的处理经验。本文结合上述病例的具体情况，初步提出针对脊髓损伤后排便障碍的处理方法，供患者和家属参考。
脊髓损伤对排便的影响
脊髓损伤时间和损伤部位不同，对排便影响的临床表现不同。在脊髓损伤后数天或数周的急性期内，肠道内肌肉和肛门括约肌瘫痪。肠道内肌肉瘫痪导致肠蠕动停止，肠内容物被细菌分解发酵，产生较多气体，出现腹胀；肛门括约肌瘫痪，导致结肠和直肠内粪便不受控制地从肛门断续排出，每天可多达10余次，持续多日。
脊髓损伤数周后肌体进入恢复期。如果损伤部位在骶髓以上，骶髓的低级中枢与大脑的高级中枢之间的协同作用出现障碍，但骶髓的低级中枢功能未受损，当直肠内储存足够多粪便时，会促发排便反射（由骶髓控制的排便有关的肌肉同时收缩，同时肛门括约肌松弛），大便不自主排出。
如果脊髓的损伤部位在骶髓或以下，骶髓的低级中枢功能受损，同时因脊髓的传导功能受损，大脑的高级中枢无法发挥协同作用。在这种情况下，即使直肠内储存足够多的粪便，也不能促发排便反射，排便有关的肌肉部分或全部瘫痪，结肠蠕动障碍，结肠内粪便的水分被长时间吸收，出现干硬甚至块状粪便，大便无法排出。
脊髓损伤进入慢性期后（大约伤后半年至1年），如果之前的排便管理不恰当，每次排便后有部分粪便残留，这些残留粪便慢慢在肠道内集聚成大粪块（粪石），然后被肠道内细菌分解发酵，产生大量气体，继而肠道内压力明显升高，形成周期性爆发性大量排便（先排出部分硬便，再排出大量稀便和水样便）。这种情况临床上有时会误认为是腹泻，给予止泻药物，会加重便秘；肠道内细菌分解发酵产生的大量气体，也可能积聚在结肠和直肠内，因肛门括约肌肌张力高（处于痉挛状态）而无法通过肛门从身体内排出，肠道平滑肌被过度牵张，反复出现剧烈腹胀、腹痛。如果每次排便时间过长，排便后出现的直肠黏膜肿胀无法消退，则容易形成痔疮，严重时可出现脱肛。经常灌肠或反复使用开塞露可能损伤直肠黏膜导致便后出血。
脊髓损伤后排便障碍处理方法
1.保证每日足量摄入膳食纤维。膳食纤维在粗粮和蔬菜、水果中含量较高，肉类食品中含量较低。随着人们生活水平的提高，粗粮进食减少，细粮和肉类食品进食增加，容易出现膳食纤维摄入不足。推荐每日摄入膳食纤维25克~30克。
2.保证每日足量摄入液体（水分）。根据体重不同，推荐每日饮水1500~2000毫升。
3.手指刺激。适用于损伤部位在骶髓以上的患者。具体做法：患者家属或护工戴上一次性手套，用食指伸入肛门约2厘米，顺时针环形刺激15~20秒，等待5~10分钟，可有大便排出。若无效可重复进行环形刺激2~3次。手指刺激可有效促进排便的机理，是利用手指对肛门括约肌的刺激诱发排便反射。建议骶髓以上损伤的患者用手指刺激排便，隔日一次。使用开塞露的主要作用也是诱发排便反射，手指刺激与使用开塞露的作用相当，手指刺激的优点是可节省开塞露的使用。
来信病例描述的症状，结合腹部CT检查提示结肠胀气，基本可确定是肠道内胀气引起。目前腹胀、腹痛处理的关键是如何使肠道内气体从肛门排出。处理建议：练习上述手指刺激动作，进行牵拉肛门排气，每天早、晚各一次（必要时在中午增加一次）。腹痛减轻后可逐步停用治疗神经痛的药物。
4.手掏排便。适用于损伤部位在骶髓及以下的患者。具体做法：患者家属或护工先戴上一次性手套，再用食指伸入肛门约2厘米~3厘米，触及粪便（通常为硬便）后设法抠下一小块，再慢慢掏出，重复上述动作，将靠近肛门部位的大便一点点掏干净。注意，不要试图把整块大便一次掏出，也不要去掏直肠深部粪块，避免食指伸入肛门过深及过度用力，导致肛门损伤。建议骶髓以下损伤的患者用手指掏便，每日两次。外出前检查一下肛门，如果有大便残留及时掏出，避免在外出途中粪块从松弛的肛门脱出。
5.适当选择能够润肠通便的中成药或汤药（或针灸）进行全身调理，有助于改善排便。
6.结肠造口。适用于经过上述方法处理效果不佳（伴有严重并发症）的患者?？上灾醵膛疟闶奔洌岣呱钪柿?。
注意事项
排便时间建议选择在餐后进行，可利用胃结肠反射提高排便效果。尽量不采取长时间过度增加腹压（如排便时长时间用力压迫腹部）的方法，以降低诱发痔疮和直肠脱垂的风险。排便后采取俯卧位，对肛门轻柔按摩数分钟，有利于排便后肛门肿胀消退，预防痔疮发生。
